O atendimento de qualidade é a missão. O financeiro protege a margem.

Pergunte ao CFO de um sistema de saúde onde a margem deste ano está se consolidando e você sempre obterá uma resposta conquistada a duras penas, fruto da disciplina e do rigor que eles trazem para o negócio. E depois uma lista: o caso em que o custo do atendimento foi maior do que o plano de saúde reembolsará, a contestação limpa negada de qualquer forma, arranjos complexos de pagamento variável que trazem incógnitas para os pagamentos esperados, o dinheiro ainda parado em contas a receber por atendimentos já realizados.

As funções mencionadas acima são apoiadas por múltiplos sistemas de registro. Cada uma é cada vez mais moldada, acelerada e tornada mais complexa por meio de automação e agentes. A missão do setor financeiro é compreender as relações entre todas as variáveis, trazer transparência para a economia médica e proteger a margem do atendimento, ao mesmo tempo em que prepara a organização para oferecer um atendimento de alta qualidade aos pacientes.

Da mesma forma, os planos de saúde enfrentam enormes incógnitas. Modelos de previsão e funções financeiras que não conseguem se adaptar rapidamente às mudanças do mercado enfrentam o aumento do Medical Loss Ratios (MLR), taxas de reembolso mais baixas em programas como HEDIS e STARS, e funções rígidas de adjudicação que carecem de paridade com as técnicas e tecnologias de redução de custos.

De acordo com o relatório anual “Health Behind the Numbers” da PWC, aqui estão alguns destaques das tendências médicas esperadas:

1. Aumento de 9% nos custos médicos, o maior salto em duas décadas
2. 70% dos planos de saúde citaram a codificação assistida por AI como um fator de aumento de preços
3. Farmácias de especialidades são um fator importante para o aumento dos custos
4. O pico na utilização de saúde comportamental surge como outro fator importante para o aumento dos gastos com saúde

O Setor Financeiro na Velocidade da Saúde

Qualquer função ou processo pode ser automatizado se a qualidade não importar. As funções financeiras na área da saúde são notoriamente inundadas por intervenções manuais em diversas equipes. O resultado é a falta de informações relevantes em tempo hábil. Uma decisão tomada hoje com base em dados financeiros provavelmente se apoia em informações com semanas ou meses de atraso, e as informações fornecidas exigiram muitas horas de trabalho de diversos recursos para serem reunidas e validadas.

O sintoma são as organizações financeiras de saúde assumindo riscos mais elevados na tomada de decisões, mas os culpados são bem conhecidos. Temas comuns aparecem repetidamente, como sistemas de dados desconexos e díspares, falta de uma única fonte de verdade para as informações, dados atrasados ou não confiáveis, e equipes como finanças e IT (de onde os dados normalmente se originam) não trabalhando de forma colaborativa.

A oportunidade de transformação que se apresenta é permitir que os CFOs da área da saúde tomem decisões mais rápidas e precisas a partir de uma única fonte de verdade, reduzindo os riscos em seus investimentos corporativos.

Por que uma palavra como ontologia agora importa para o setor financeiro da saúde

O setor financeiro sempre foi bom em encontrar o número, mesmo quando ele está enterrado na complexidade. Mas eles também são os primeiros a avisar a empresa de que os números não contam a história toda. O que importa é o significado por trás deles: qual operadora, qual contrato, qual linha de serviço e como cada um deles muda conforme o negócio se move. Uma resposta pode ser perfeitamente precisa e ainda assim não estar correta, porque se baseia em uma visão parcial ou desatualizada de como a empresa realmente funciona. Em termos simples, o número é visto no contexto completo do negócio?

É isso que uma ontologia faz: ela captura o significado e o mantém atualizado conforme o negócio muda.

Como diz Ali Ghodsi, a maior parte da AI corporativa está adivinhando com falsa confiança —um problema de contexto, não de inteligência.

Mas, como em toda tecnologia, a forma como a capacidade é entregue é o que faz toda a diferença. O que nos traz a um novo tipo de ontologia, construída para as demandas que o setor financeiro da saúde impõe a ela.

Preciso é o número certo. Correto é o mesmo número, enraizado na linha de serviço, na operadora e no contrato.

Onde o Genie se torna a resposta

No livro de Frederick Brooks, “The Mythical Man Month”, ele argumenta que quanto maior o número de interações humanas e de comunicação, mais lento é o ritmo de entrega, o que é uma das razões pelas quais muitas organizações hoje se esforçam para alcançar o autoatendimento.

É aqui que o Genie se torna a resposta. A Databricks construiu o Genie como um colega de trabalho de AI inteligente em dados: um colega ao qual um líder financeiro pode fazer uma pergunta direta e obter em troca uma resposta confiável e fundamentada, baseada na ontologia do Genie e governada em cada etapa. Ele foi desenvolvido para ajudar o setor financeiro a obter respostas mais precisas e, mais importante, realizar ações confiáveis, indo além de apenas fornecer relatórios sobre o que aconteceu.

Considere as três perguntas na mente de toda equipe financeira de saúde, cada uma vinculada a um dos três resultados que se somam, um alimentando o outro. Para cada uma delas, o Genie faz mais do que recuperar os dados e responder. Sua ontologia aprende sobre o negócio, se aprimora a cada pergunta e mostra seu funcionamento:

› Onde o custo da prestação do atendimento está superando o reembolso das operadoras, e por quanto?

Comece com o custo do atendimento. A taxa definida por um contrato e a margem mantida por uma linha de serviço raramente são o mesmo número quando a mão de obra, os insumos e as despesas gerais são contabilizados em relação ao que cada operadora paga.

› Em nossas cobranças, onde a receita gerada está se perdendo em glosas e subpagamentos, e quanto podemos recuperar?

Depois, a receita já gerada. O atendimento é prestado e documentado, mas a receita ainda se perde em glosas e subpagamentos, muitas vezes por motivos que poderiam ter sido detectados antes do envio.

› Onde o caixa está preso em contas a receber vencidas e em atendimentos realizados, mas ainda não faturados?

Depois, o caixa. O mesmo valor de um atendimento prestado pode ficar sem faturamento ou sem pagamento por semanas, retendo silenciosamente um dinheiro que a organização poderia estar utilizando em outro lugar.

Três perguntas, três resultados, um único mecanismo. O Genie aprende sobre o negócio, se aprimora a cada pergunta e mostra seu funcionamento.

Essa é a diferença entre relatar o que já aconteceu e aprender continuamente sobre o seu negócio, tornando-se mais inteligente a cada interação. E como cada número remete à sua origem, cada permissão é mantida e o custo da própria AI permanece governado sob um único modelo, é uma resposta em que o setor financeiro pode confiar para agir. O Genie prepara a ação — para corrigir uma cobrança antes de ser enviada, renegociar uma taxa, acelerar uma cobrança — e uma pessoa no processo toma a decisão final.

Finalmente, o aprendizado do Genie em todas as três frentes se une. Ver o custo real do atendimento define o valor que cada operadora deve reembolsar e mostra onde a receita gerada está se perdendo e onde o caixa está preso. Recupere a receita que uma glosa teria levado antes que a cobrança seja enviada e libere o caixa antes que ele vença. Isso transforma três batalhas separadas em um único mecanismo de reforço: cada movimento prepara o próximo, e o impulso se multiplica.

Cada movimento prepara o próximo. O aprendizado do Genie em todas as três frentes é o que faz o impulso se multiplicar.

Um colega de trabalho de AI inteligente em dados, feito para o funcionamento do setor financeiro da saúde

Este é o multiplicador de forças construído para o que os departamentos financeiros exigem. As pessoas fundamentais que impulsionam o rigor e a disciplina em toda a empresa agora podem contar com um colega de trabalho de AI inteligente em dados que está sempre se tornando mais inteligente, sempre atualizado, sempre governado e que realmente entende o negócio. Os sistemas de saúde continuarão prestando atendimento, enquanto uma ferramenta como o Genie ajudará o setor financeiro a proteger uma parte maior da margem que o financia.

Veja como é um colega de trabalho de AI inteligente em dados para o setor financeiro da saúde. O Databricks Genie já está disponível. databricks.com/product/ai-bi/genie

Perguntas frequentes

O que está mudando para o setor financeiro na área da saúde?

Cada vez mais as decisões que afetam a margem, codificação, adjudicação de sinistros, recusas e cobranças são tomadas por agentes. A missão do setor financeiro de proteger a margem que financia o atendimento permanece inalterada; o que aumentou foi a velocidade e a complexidade das mudanças, que as ferramentas financeiras devem compreender e governar.

O Genie toma decisões clínicas ou de codificação?

Não. As decisões clínicas cabem aos médicos, e as ações de codificação e do ciclo de receita cabem às equipes responsáveis por elas. O Genie oferece ao setor financeiro uma visão precisa e governada para identificar precocemente um risco em formação e orientar ou direcionar os responsáveis que agem sobre ele.

Por que a ontologia e a governança são importantes para um CFO da área de saúde?

A ontologia captura o que os números significam para o seu negócio e os mantém atualizados, de modo que uma resposta seja correta e não apenas precisa. A governança mantém cada valor rastreado, com permissões definidas e os dados confidenciais dos pacientes protegidos. Juntas, elas tornam uma resposta segura para se agir.

Qual é a diferença entre o Genie e um painel de AI ou ferramenta de BI?

Um painel mostra o que os dados dizem. O Genie é um colega de trabalho de AI inteligente em dados que ajuda você a agir com base neles, fundamentado em sua ontologia e governado de ponta a ponta, com uma pessoa tomando a decisão final.

(Esta publicação no blog foi traduzida utilizando ferramentas baseadas em inteligência artificial) Publicação original