La atención de calidad es la misión. Las finanzas protegen el margen.

Pregúntele al CFO de un sistema de salud dónde se situará el margen de este año y siempre obtendrá una respuesta difícil de conseguir, fruto de la disciplina y el rigor que aportan al negocio. Y luego una lista: el caso de que el costo de la atención fue mayor de lo que el plan de salud reembolsará, la reclamación limpia rechazada de todos modos, acuerdos de pago variables complejos que introducen incógnitas en los pagos esperados, el efectivo que aún se encuentra en cuentas por cobrar por la atención ya brindada.

Las funciones antes mencionadas están respaldadas por múltiples sistemas de registro. Cada una de ellas está cada vez más definida y se vuelve más rápida y compleja gracias a la automatización y los agentes. La misión del departamento de finanzas es comprender las relaciones entre todas las variables, aportar transparencia a la economía médica y proteger el margen de la atención, al tiempo que prepara a la organización para ofrecer una atención de alta calidad a los pacientes.

Del mismo modo, los planes de salud se enfrentan a enormes incógnitas. Los modelos de pronóstico y las funciones financieras que no pueden adaptarse rápidamente a los cambios del mercado se enfrentan a un aumento de los Medical Loss Ratios (MLR), tasas de reembolso más bajas en programas como HEDIS y STARS, y funciones de adjudicación rígidas que carecen de paridad con las técnicas y la tecnología de ahorro de costos.

Según el informe anual "Health Behind the Numbers" de PWC de PWC, estos son algunos de los aspectos más destacados de las tendencias médicas que se esperan:

1. Aumento del 9% en los costos médicos, el mayor incremento en 2 décadas
2. El 70% de los planes de salud mencionaron la codificación asistida por AI como un factor de aumento de precios
3. Las farmacias de especialidad son un factor importante que impulsa el aumento de los costos
4. El aumento en el uso de servicios de salud conductual es otro factor importante en el incremento del gasto en atención médica

Las finanzas a la velocidad de la atención médica

Cualquier función o proceso se puede automatizar si la calidad no importa. Las funciones financieras en el sector de la salud están notoriamente inundadas de intervenciones manuales en muchos equipos. El resultado es la falta de información relevante de manera oportuna. Es probable que una decisión que se tome hoy con datos financieros se base en información de hace semanas o meses, y la información proporcionada requirió que muchos recursos trabajaran largas jornadas para recopilarla y validarla.

El síntoma es que las organizaciones financieras de atención médica asumen un mayor riesgo en la toma de decisiones, pero los culpables son bien conocidos. Una y otra vez aparecen temas comunes, como sistemas de datos desarticulados y dispares, la falta de una fuente única de verdad para la información, información retrasada o poco confiable, y equipos como finanzas e IT (de donde normalmente provienen los datos) que no trabajan de manera colaborativa.

La oportunidad de transformación que se presenta es que los CFO de atención médica tomen decisiones más rápidas y precisas a partir de una única fuente de verdad y reduzcan el riesgo en todas las inversiones de su empresa.

Por qué una palabra como ontología ahora es importante para las finanzas de la atención médica

El departamento de finanzas siempre ha sido bueno para encontrar la cifra, incluso cuando está oculta en la complejidad. Pero también son los primeros en hacer saber al negocio que los números no cuentan toda la historia. Lo que importa es el significado que hay detrás de ellos: qué pagador, qué contrato, qué línea de servicio y cómo cambia cada uno de ellos a medida que avanza el negocio. Una respuesta puede ser perfectamente exacta y, aun así, no ser correcta, porque se basa en una imagen parcial o desactualizada de cómo funciona realmente el negocio. En pocas palabras, ¿se ve la cifra en el contexto completo del negocio?

Eso es lo que hace una ontología: captura el significado y lo mantiene actualizado a medida que cambia el negocio.

Como dice Ali Ghodsi, la mayor parte de la AI empresarial adivina con falsa confianza; es un problema de contexto, no un problema de inteligencia.

Pero, como ocurre con toda tecnología, la forma en que se ofrece la capacidad es lo que marca la diferencia. Lo que nos lleva a un nuevo tipo de ontología, creada para las exigencias que las finanzas de la atención médica le imponen.

Exacto es la cifra correcta. Correcto es la misma cifra, pero arraigada en la línea de servicio, el pagador y el contrato.

Dónde Genie se convierte en la respuesta

En el libro de Frederick Brooks “The Mythical Man Month”, se argumenta que cuanto mayor es el número de interacciones humanas y de comunicación, más lento es el ritmo de entrega, que es una de las razones por las que muchas organizaciones hoy en día se esfuerzan por lograr el autoservicio.

Aquí es donde Genie se convierte en la respuesta. Databricks creó Genie como un colaborador de AI inteligente con los datos: un colaborador al que un líder de finanzas puede hacerle una pregunta directa y obtener a cambio una respuesta confiable y con fuentes, basada en la ontología de Genie y gobernada en cada paso. Está diseñado para ayudar al departamento de finanzas a tener respuestas más precisas y, lo que es más importante, a realizar acciones confiables, más allá de simplemente proporcionar informes de lo que ha sucedido.

Considere las tres preguntas que tiene en mente todo equipo de finanzas de atención médica, cada una vinculada a uno de los tres resultados que se acumulan, alimentándose uno al otro. Para cada una, Genie hace más que recuperar los datos y responder. Su ontología aprende del negocio, se perfecciona con cada pregunta y muestra su trabajo:

› ¿Dónde supera el costo de brindar atención a lo que reembolsan los pagadores, y por cuánto?

Comience con el costo de la atención. La tarifa que establece un contrato y el margen que mantiene una línea de servicio rara vez son la misma cifra una vez que se contabilizan la mano de obra, los suministros y los gastos generales frente a lo que paga cada pagador.

› En nuestras reclamaciones, ¿dónde se están perdiendo los ingresos obtenidos debido a rechazos y pagos insuficientes, y cuánto podemos recuperar?

La atención se brinda y se documenta, pero los ingresos se siguen perdiendo debido a rechazos y pagos insuficientes, a menudo por razones que podrían haberse detectado antes de la presentación.

› ¿Dónde está retenido el efectivo en cuentas por cobrar antiguas y en atención brindada pero aún no facturada?

Luego, el efectivo. El mismo dólar de atención brindada puede permanecer sin facturar o sin pagar durante semanas, reteniendo silenciosamente dinero que la organización podría estar utilizando en otra parte.

Tres preguntas, tres resultados, un mecanismo. Genie aprende del negocio, se perfecciona con cada pregunta y muestra su trabajo.

Esa es la diferencia entre informar sobre lo que ya sucedió y aprender continuamente sobre su negocio, volviéndose más inteligente con cada interacción. Y debido a que cada cifra se remonta a su origen, cada permiso se mantiene y el costo de la propia AI se mantiene gobernado bajo un solo modelo, es una respuesta en la que el departamento de finanzas puede confiar para actuar. Genie prepara el movimiento para corregir una reclamación antes de que se presente, renegociar una tarifa o acelerar un cobro, y una persona en el proceso toma la decisión final.

Finalmente, el aprendizaje de Genie en los tres aspectos se une. Ver el costo real de la atención establece el valor que cada pagador debería reembolsar, y muestra dónde se están perdiendo los ingresos obtenidos y dónde está atrapado el efectivo. Recupere los ingresos que se habrían perdido por un rechazo antes de presentar la reclamación y libere el efectivo antes de que envejezca. Eso convierte tres luchas separadas en un único mecanismo de refuerzo: cada movimiento prepara el siguiente y el impulso se acumula.

Cada movimiento prepara el siguiente. El aprendizaje de Genie en los tres aspectos es lo que hace que el impulso se acumule.

Un colaborador de AI inteligente con los datos, creado para la forma en que funcionan las finanzas de la atención médica

Este es el multiplicador de fuerzas creado para lo que requieren los departamentos de finanzas. Las personas clave que impulsan el rigor y la disciplina en todo el negocio ahora pueden apoyarse en un colaborador de AI inteligente con los datos que siempre se vuelve más inteligente, siempre está actualizado, siempre está gobernado y comprende verdaderamente el negocio. Los sistemas de salud seguirán brindando atención, mientras que una herramienta como Genie ayudará al departamento de finanzas a proteger una mayor parte del margen que la financia.

Vea cómo es un colaborador de AI inteligente con los datos para las finanzas de la atención médica. Databricks Genie ya está disponible. databricks.com/product/ai-bi/genie

Preguntas frecuentes

¿Qué está cambiando para las finanzas en el sector de la salud?

Cada vez más decisiones que afectan al margen, la codificación, la adjudicación de reclamaciones, las denegaciones y los cobros son tomadas por agentes. La misión del departamento de finanzas de proteger el margen que financia la atención médica sigue siendo la misma; lo que ha aumentado es la velocidad y la complejidad del cambio, algo que las herramientas financieras deben comprender y gobernar.

¿Toma Genie decisiones clínicas o de codificación?

No. Las decisiones clínicas corresponden a los médicos, y las acciones de codificación y del ciclo de ingresos pertenecen a los equipos responsables de ellas. Genie ofrece al departamento de finanzas una visión precisa y gobernada para detectar a tiempo un riesgo emergente y guiar o dirigir a los responsables que deben actuar al respecto.

¿Por qué la ontología y la gobernanza son importantes para el CFO de una organización de salud?

La ontología captura lo que significan los números para su negocio y lo mantiene actualizado, de modo que una respuesta sea correcta y no solo precisa. La gobernanza mantiene cada cifra rastreada, con los permisos correspondientes y los datos confidenciales de los pacientes protegidos. Juntas, hacen que sea seguro actuar en función de una respuesta.

¿En qué se diferencia Genie de un dashboard de AI o una herramienta de BI?

Un dashboard le muestra lo que dicen los datos. Genie es un colaborador de AI inteligente con los datos que le ayuda a actuar en consecuencia, basado en su ontología y gobernado de extremo a extremo, con una persona que toma las decisiones.

(Esta entrada del blog ha sido traducida utilizando herramientas basadas en inteligencia artificial) Publicación original