Resultados de la industria: La gestión financiera de pago por servicio es un problema resuelto. La gestión del rendimiento financiero bajo contratos basados en el valor requiere la integración de datos clínicos, operativos y financieros de maneras que...
por Adam Crown
El cambio de la reembolso de pago por servicio a atención basada en el valor está en pleno apogeo. Los sistemas de salud con una exposición significativa a ACO, pagos agrupados y contratos capitados están gestionando un modelo financiero que es fundamentalmente diferente de las finanzas hospitalarias tradicionales. Bajo los contratos basados en el valor, el rendimiento financiero es una función de las decisiones clínicas, que es exactamente lo que hace que el desafío de la gestión financiera sea tan complejo.
La atención basada en el valor (VBC) es un modelo de reembolso de atención médica que vincula el pago del proveedor a los resultados del paciente —calidad, eficiencia de costos y equidad— en lugar del volumen de servicios prestados. Para los directores financieros, el tipo de modelo determina el grado de riesgo financiero que asume la organización.
Las Organizaciones de Atención Responsable (ACO) operan con ahorros o pérdidas compartidas frente a un punto de referencia de costos, lo que crea un riesgo moderado de doble cara. Los acuerdos de pago agrupado consolidan el pago de un episodio de atención definido, lo que traslada el riesgo de sobrecostos al proveedor. La capitación completa fija un pago por miembro y por mes (PMPM) independientemente de la utilización, lo que crea la mayor exposición financiera.
Cada modelo exige análisis diferentes: las ACO requieren el seguimiento de puntos de referencia a nivel de población; los paquetes requieren el seguimiento de costos a nivel de episodio; la capitación requiere la gestión de la utilización en tiempo real.
| Modelo VBC | Mecanismo de pago | Riesgo financiero para el proveedor |
|---|---|---|
| Organización de Atención Responsable (ACO) | Ahorros/pérdidas compartidas frente a punto de referencia | Moderado |
| Hogar Médico Centrado en el Paciente (PCMH) | Por miembro y por mes + bonificaciones por calidad | Bajo-Moderado |
| Pagos Agrupados | Pago único por episodio de atención | Moderado-Alto |
| Capitación Completa | PMPM fijo para todos los servicios | Alto |
La mayoría de los sistemas financieros de los sistemas de salud están optimizados para la gestión del ciclo de ingresos de pago por servicio. La gestión del rendimiento basada en el valor requiere una capacidad diferente: la capacidad de monitorear la utilización de la población de pacientes atribuida, rastrear las tendencias de costos por miembro y por mes, identificar los valores atípicos clínicos que impulsan los ahorros o pérdidas compartidas, y modelar el rendimiento del contrato frente a los puntos de referencia que determinan la liquidación.
Bajo el pago por servicio, el director financiero supervisaba los ingresos. Bajo la atención basada en el valor, el director financiero tiene que supervisar las decisiones clínicas que determinan los ingresos, lo que significa tener una relación real con los datos clínicos.
Databricks Genie permite a los líderes financieros de la atención médica interrogar el entorno completo de datos clínicos-financieros que requiere la atención basada en el valor. Un director financiero puede preguntar: '¿Cuál es nuestra tendencia PMPM para el 5% de los mayores utilizadores en nuestra población de ACO, y qué DRG están impulsando la divergencia de nuestro punto de referencia?' Esa pregunta, que integra registros de atribución, datos de reclamaciones, datos clínicos y puntos de referencia de contratos, surge de sus sistemas reales.
La atención basada en el valor ha cambiado la descripción del trabajo de un director financiero de atención médica. El rendimiento financiero ahora requiere inteligencia clínica, y eso significa que el entorno de datos del director financiero debe incluir la realidad clínica, no solo los informes financieros. Genie brinda a los líderes financieros de la atención médica la capacidad de hacer las preguntas integradas que requiere la gestión financiera de VBC, a la velocidad que exige el ciclo de rendimiento del contrato.
El rol del director financiero de atención médica ha cambiado estructuralmente bajo los contratos basados en el valor. Las responsabilidades tradicionales del director financiero se centraron en la presentación de informes financieros retrospectivos: rendimiento del ciclo de ingresos, varianza presupuestaria y cierre trimestral. Bajo VBC, el director financiero debe gestionar el rendimiento prospectivo y específico del contrato:
Estas preguntas requieren datos clínicos, no solo datos financieros, y requieren respuestas semanales, no trimestrales. Los directores financieros de atención médica más eficaces de hoy en día tienen acceso directo a análisis clínicos-financieros integrados y tratan la gestión del rendimiento de los contratos como una disciplina operativa continua, no como un evento de liquidación de fin de año.
DATABRICKS GENIE · DIFERENCIADORES CLAVE Creado para sus datos, gobernado por sus reglas, respondible ante cualquier líder empresarial. |
|---|
| → Datos de reclamaciones y clínicos en un solo entorno: Genie puede unir datos de costos basados en reclamaciones con registros clínicos, lo que permite hacer preguntas que abarcan ambos mundos. |
| → Conciencia de atribución: Genie comprende sus metodologías de atribución de contratos y puede filtrar el análisis de la población en consecuencia. |
| → Integración de puntos de referencia: Los datos de puntos de referencia de contratos pueden formar parte del mismo entorno analítico; las preguntas sobre datos reales frente a puntos de referencia se pueden responder en tiempo real. |
| → Análisis de tendencias: Las tendencias PMPM, los patrones de utilización y las trayectorias de ahorros compartidos se pueden consultar de forma conversacional; no se requiere un analista financiero para el análisis inicial. |
¿Cuál es el mayor riesgo financiero para los directores financieros en los contratos de atención basada en el valor?
Errores en la codificación de la atribución de pacientes y el ajuste de riesgos: ambos crean una sobre o sub-información sistemática de la posición de ahorros compartidos.
¿Cómo mejora la IA el control de costos en la atención basada en el valor?
La IA permite la estratificación predictiva del riesgo, identificando pacientes de alto costo antes de que aumente la utilización, y la previsión de brechas de calidad, lo que permite la intervención antes de que cierren los períodos de medición.
¿A qué datos financieros en tiempo real debería poder acceder un director financiero para el rendimiento de VBC?
Posici ón de ahorros compartidos por contrato, tendencia de costos PMPM frente a punto de referencia, rendimiento de medidas de calidad frente a umbral de bonificación, cambios en el recuento de atribución y principales impulsores de utilizadores por DRG.
¿Cómo ayuda Databricks Genie a los directores financieros a gestionar los contratos de atención basada en el valor?
Genie permite a los directores financieros consultar datos clínicos-financieros integrados en lenguaje natural, sin esperar la respuesta de un analista, por lo que las preguntas que abarcan la atribución, las reclamaciones, los registros clínicos y los puntos de referencia de los contratos se pueden responder en tiempo real.
Vea lo que Genie puede hacer por su equipo
Databricks Genie está disponible hoy. Vea cómo sus compañeros de la industria lo están utilizando para reimaginar cómo acceden y actúan sobre sus datos.
(Esta entrada del blog ha sido traducida utilizando herramientas basadas en inteligencia artificial) Publicación original
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