Des soins de qualité sont la mission. La finance protège la marge.

Demandez au CFO d'un système de santé où se situera la marge de cette année et vous obtiendrez toujours une réponse chèrement acquise, fruit de la discipline et de la rigueur qu'il apporte à l'entreprise. Et puis une liste : le cas où le coût des soins dispensés dépasse le remboursement de la mutuelle, la demande de remboursement conforme rejetée malgré tout, les accords de paiement variables complexes qui introduisent des inconnues dans les paiements attendus, la trésorerie toujours bloquée dans les créances pour des soins déjà dispensés.

Les fonctions mentionnées ci-dessus sont prises en charge par plusieurs systèmes d'enregistrement. Chacun est de plus en plus façonné, accéléré et complexifié par l'automatisation et les agents. La mission de la finance est de comprendre les relations entre toutes les variables, d'apporter de la transparence à l'économie médicale et de protéger la marge des soins tout en préparant l'organisation à offrir des soins de haute qualité aux patients.

De même, les mutuelles de santé font face à d'immenses inconnues. Les modèles de prévision et les fonctions financières qui ne peuvent pas s'adapter rapidement aux évolutions du marché sont confrontés à la hausse des Medical Loss Ratios (MLR), à des taux de remboursement inférieurs dans des programmes comme HEDIS et STARS, et à des fonctions d'arbitrage rigides qui ne sont pas au niveau des techniques et technologies de réduction des coûts.

Selon le rapport annuel « Health Behind the Numbers » de PWC, voici quelques-unes des principales tendances médicales attendues :

1. Une augmentation de 9 % des coûts médicaux, la plus forte hausse en deux décennies
2. 70 % des mutuelles de santé ont cité le codage assisté par AI comme facteur de hausse des prix
3. Les pharmacies spécialisées sont un facteur majeur de hausse des coûts
4. Les pics d'utilisation des soins de santé comportementale constituent un autre facteur majeur de l'augmentation des dépenses de santé

La finance à la vitesse de la santé

Chaque fonction ou processus peut être automatisé si la qualité n'a pas d'importance. Les fonctions financières dans le secteur de la santé sont notoirement inondées d'interventions manuelles au sein de nombreuses équipes. Il en résulte un manque d'informations pertinentes en temps utile. Une décision financière prise aujourd'hui repose probablement sur des informations datant de plusieurs semaines ou mois, et les informations fournies ont nécessité de nombreuses heures de travail de la part de multiples ressources pour être rassemblées et validées.

Le symptôme est que les organismes de financement de la santé prennent des risques accrus dans leur prise de décision, mais les coupables sont bien connus. Des thèmes communs reviennent sans cesse, tels que des systèmes de données décousus et disparates, l'absence d'une source unique de vérité pour l'information, des données retardées ou peu fiables, et des équipes comme la finance et l'IT (d'où proviennent généralement les données) qui ne collaborent pas efficacement.

L'opportunité de transformation qui s'offre aux CFO du secteur de la santé est de prendre des décisions plus rapides et plus précises à partir d'une source unique de vérité, et de réduire les risques liés aux investissements de leur entreprise.

Pourquoi un mot comme ontologie a désormais de l'importance pour la finance de la santé

La finance a toujours su trouver le bon chiffre, même lorsqu'il est enfoui dans la complexité. Mais elle est aussi la première à faire savoir à l'entreprise que les chiffres ne disent pas tout. Ce qui importe, c'est le sens qui se cache derrière : quel payeur, quel contrat, quelle ligne de services, et comment chacun d'eux évolue au rythme de l'activité. Une réponse peut être parfaitement exacte sans pour autant être correcte, car elle repose sur une vision partielle ou obsolète du fonctionnement réel de l'entreprise. En clair, le chiffre est-il considéré dans le contexte global de l'entreprise ?

C'est précisément ce que fait une ontologie : elle capture le sens et le maintient à jour au fur et à mesure que l'entreprise évolue.

Comme le souligne Ali Ghodsi, la plupart des AI d'entreprise font des suppositions avec une fausse assurance ; c'est un problème de contexte, pas d'intelligence.

Mais, comme pour toute technologie, c'est la manière dont la fonctionnalité est fournie qui fait toute la différence. Ce qui nous amène à un nouveau type d'ontologie, conçu pour répondre aux exigences de la finance de la santé.

Exact correspond au bon chiffre. Correct correspond à ce même chiffre, mais ancré dans la ligne de services, le payeur et le contrat.

Là où Genie devient la solution

Dans son livre « The Mythical Man Month », Frederick Brooks soutient que plus le nombre d'interactions humaines et de communications est élevé, plus le rythme de livraison est lent, ce qui explique pourquoi de nombreuses organisations s'efforcent aujourd'hui de mettre en place le self-service.

C'est là que Genie devient la solution. Databricks a conçu Genie comme un collègue AI intelligent face aux données : un collaborateur auquel un responsable financier peut poser une question directe et obtenir en retour une réponse fiable et sourcée, ancrée dans l'ontologie de Genie et gouvernée à chaque étape. Il est conçu pour aider la finance à obtenir des réponses plus précises et, plus important encore, à mener des actions de confiance, au-delà de la simple présentation de rapports sur ce qui s'est passé.

Considérez les trois questions qui préoccupent chaque équipe financière du secteur de la santé, chacune étant liée à l'un des trois résultats qui se cumulent, l'un alimentant le suivant. Pour chacune d'elles, Genie fait plus que récupérer les données et y répondre. Son ontologie apprend à connaître l'entreprise, s'affine à chaque question et montre sa méthode de travail :

› Où le coût des soins dispensés dépasse-t-il les remboursements des payeurs, et de combien ?

Commencez par le coût des soins. Le tarif fixé par un contrat et la marge conservée par une ligne de services correspondent rarement au même chiffre une fois que la main-d'œuvre, les fournitures et les frais généraux sont déduits de ce que chaque payeur verse.

› Parmi nos demandes de remboursement, où les revenus acquis se perdent-ils en raison de refus et de sous-paiements, et combien pouvons-nous récupérer ?

Ensuite, les revenus déjà acquis. Les soins sont dispensés et documentés, et pourtant les revenus continuent de se perdre dans des refus et des sous-paiements, souvent pour des raisons qui auraient pu être détectées avant l'envoi.

› Où la trésorerie est-elle bloquée dans des créances anciennes et des soins dispensés mais non encore facturés ?

Enfin, la trésorerie. Un même dollar de soins dispensés peut rester non facturé ou impayé pendant des semaines, immobilisant discrètement des fonds que l'organisation pourrait utiliser ailleurs.

Trois questions, trois résultats, un seul mécanisme. Genie apprend à connaître l'entreprise, s'affine à chaque question et montre sa méthode de travail.

C'est la différence entre signaler ce qui s'est déjà passé et apprendre continuellement sur votre entreprise, en devenant plus intelligent à chaque interaction. Et parce que chaque chiffre remonte à sa source, que chaque autorisation est respectée et que le coût de l'AI elle-même reste gouverné sous un modèle unique, c'est une réponse sur laquelle la finance peut s'appuyer en toute confiance pour agir. Genie prépare l'action, pour corriger une demande avant son envoi, renégocier un tarif ou accélérer un recouvrement, et un humain dans la boucle prend la décision finale.

Enfin, l'apprentissage de Genie sur ces trois aspects converge. Connaître le coût réel des soins permet de définir la valeur que chaque payeur devrait rembourser, et montre où les revenus acquis se perdent et où la trésorerie est bloquée. Récupérez les revenus qu'un refus aurait coûtés avant même que la demande ne soit déposée, et libérez la trésorerie avant qu'elle ne vieillisse. Cela transforme trois combats distincts en un mécanisme vertueux : chaque action prépare la suivante, et la dynamique se renforce d'elle-même.

Chaque action prépare la suivante. C'est l'apprentissage de Genie sur ces trois aspects qui permet à la dynamique de se renforcer d'elle-même.

Un collègue AI intelligent face aux données, conçu pour le fonctionnement de la finance de la santé

C'est le multiplicateur de force conçu pour répondre aux exigences des départements financiers. Les personnes clés qui imposent rigueur et discipline à l'ensemble de l'entreprise peuvent désormais s'appuyer sur un collègue AI intelligent face aux données, qui devient toujours plus intelligent, est constamment à jour, toujours gouverné et comprend véritablement l'activité. Les systèmes de santé continueront à dispenser des soins, tandis qu'un outil comme Genie aidera la finance à protéger une plus grande partie de la marge qui les finance.

Découvrez à quoi ressemble un collègue AI intelligent face aux données pour la finance de la santé. Databricks Genie est disponible dès aujourd'hui. databricks.com/product/ai-bi/genie

Foire aux questions

Qu'est-ce qui change pour la finance dans le secteur de la santé ?

De plus en plus de décisions qui influent sur la marge, le codage, l'évaluation des réclamations, les refus et les recouvrements sont prises par des agents. La mission de la finance, qui consiste à protéger la marge finançant les soins, reste inchangée ; ce qui a augmenté, c'est la rapidité et la complexité du changement, que les outils financiers doivent comprendre et gouverner.

Genie prend-il des décisions cliniques ou de codage ?

Non. Les décisions cliniques relèvent des cliniciens, et les actions de codage et du cycle de revenus appartiennent aux équipes qui en ont la responsabilité. Genie offre à la finance une vision précise et gouvernée pour détecter rapidement un risque émergent et guider ou orienter les responsables qui agissent en conséquence.

Pourquoi l'ontologie et la gouvernance sont-elles importantes pour un directeur financier du secteur de la santé ?

L'ontologie capture la signification des chiffres pour votre entreprise et la maintient à jour, de sorte qu'une réponse soit correcte et pas seulement précise. La gouvernance permet de tracer chaque chiffre, d'en gérer les autorisations et de protéger les données sensibles des patients. Ensemble, elles rendent une réponse sûre pour passer à l'action.

En quoi Genie est-il différent d'un tableau de bord IA ou d'un outil de BI ?

Un tableau de bord vous montre ce que disent les données. Genie est un collègue IA intelligent en matière de données qui vous aide à agir, basé sur votre ontologie et gouverné de bout en bout, tout en laissant la décision finale à un humain.

(Cet article de blog a été traduit à l'aide d'outils basés sur l'intelligence artificielle) Article original