L'assistenza di qualità è la missione. La finanza protegge il margine.

Chiedete al CFO di un sistema sanitario quale sarà il margine di quest'anno e otterrete sempre una risposta conquistata a fatica, frutto della disciplina e del rigore che apporta all'azienda. E poi un elenco: il caso in cui l'erogazione delle cure è costata più di quanto il piano sanitario rimborserà, la richiesta di risarcimento corretta comunque rifiutata, accordi di pagamento variabili complessi che introducono incognite nei pagamenti previsti, la liquidità ancora ferma nei crediti per cure già erogate.

Le funzioni sopra menzionate sono supportate da molteplici sistemi di record. Ciascuna è sempre più plasmata, velocizzata e resa complessa dall'automazione e dagli agenti. La missione del dipartimento finanziario è comprendere le relazioni tra tutte le variabili, portare trasparenza nell'economia medica e proteggere il margine per l'assistenza, preparando al contempo l'organizzazione a erogare cure di alta qualità ai pazienti.

Allo stesso modo, i piani sanitari si trovano ad affrontare enormi incognite. I modelli di previsione e le funzioni finanziarie che non riescono ad adattarsi rapidamente ai cambiamenti del mercato devono fare i conti con l'aumento dei Medical Loss Ratio (MLR), tassi di rimborso più bassi in programmi come HEDIS e STARS e rigide funzioni di liquidazione che non sono al passo con le tecniche e le tecnologie di risparmio sui costi.

Secondo il report annuale "Health Behind the Numbers" di PWC, ecco alcuni dei principali trend medici previsti:

1. Aumento del 9% dei costi medici, il balzo più alto in due decenni
2. Il 70% dei piani sanitari ha citato la codifica assistita dall'AI come fattore trainante dell'aumento dei prezzi
3. I farmaci specialistici sono un fattore importante che determina l'aumento dei costi
4. L'impennata nell'utilizzo dei servizi di salute comportamentale è un altro fattore importante dell'aumento della spesa sanitaria

La finanza alla velocità della sanità

Qualsiasi funzione o processo può essere automatizzato se la qualità non ha importanza. Le funzioni finanziarie in ambito sanitario sono notoriamente sommerse da interventi manuali da parte di numerosi team. Il risultato è una mancanza di informazioni rilevanti in modo tempestivo. Una decisione presa oggi sulla base dei dati finanziari si basa probabilmente su informazioni vecchie di settimane o mesi, e le informazioni fornite hanno richiesto molte risorse e lunghe ore di lavoro per essere raccolte e convalidate.

Il sintomo è che le organizzazioni finanziarie sanitarie si assumono rischi maiores nel processo decisionale, ma i colpevoli sono ben noti. Temi comuni si ripresentano continuamente, come sistemi di dati disgiunti e disparati, la mancanza di un'unica fonte di verità per le informazioni, dati ritardati o inaffidabili e team come quello finanziario e l'IT (da cui in genere provengono i dati) che non collaborano tra loro.

L'opportunità di trasformazione futura per i CFO del settore sanitario è quella di prendere decisioni più rapide e accurate a partire da un'unica fonte di verità, riducendo il rischio nei loro investimenti aziendali.

Perché una parola come ontologia è importante oggi per la finanza sanitaria

La finanza è sempre stata abile nel trovare il numero giusto, anche quando è sepolto nella complessità. Ma è anche la prima a far sapere all'azienda che i numeri non raccontano tutta la storia. Ciò che conta è il significato che vi si cela dietro: quale pagatore, quale contratto, quale linea di servizio e come ognuno di questi elementi cambia con l'evolversi del business. Una risposta può essere perfettamente accurata e non essere comunque corretta, perché si basa su un quadro parziale o datato di come funziona effettivamente l'azienda. In parole povere, il numero viene visto nel contesto completo dell'attività?

Questo è ciò che fa un'ontologia: cattura il significato e lo mantiene aggiornato al variare del business.

Come afferma Ali Ghodsi, la maggior parte dell'AI aziendale tira a indovinare con una falsa sicurezza: un problema di contesto, non di intelligenza.

Ma, come per ogni tecnologia, è il modo in cui la funzionalità viene fornita a fare la differenza. Il che ci porta a un nuovo tipo di ontologia, creata appositamente per le esigenze della finanza sanitaria.

Accurato è il dato esatto. Corretto è lo stesso dato, ma radicato nella linea di servizio, nel pagatore e nel contratto.

Ecco dove Genie diventa la risposta

Nel libro di Frederick Brooks “The Mythical Man Month”, l'autore sostiene che maggiore è il numero di interazioni umane e comunicazioni, più lento è il ritmo di consegna; questo è uno dei motivi per cui oggi molte organizzazioni si sforzano di raggiungere il self-service.

Ed è qui che Genie diventa la risposta. Databricks ha creato Genie come un collega basato sull'AI e intelligente nell'uso dei dati: un collaboratore a cui un responsabile finanziario può porre una domanda diretta per ricevere in cambio una risposta affidabile e documentata, basata sull'ontologia di Genie e governata in ogni fase. È progettato per aiutare il reparto finanziario a ottenere risposte più accurate e, cosa ancora più importante, a compiere azioni affidabili, andando oltre la semplice reportistica di ciò che è accaduto.

Consideriamo le tre domande che assillano ogni team finanziario in ambito sanitario, ciascuna legata a uno dei tre risultati che si sommano, alimentandosi a vicenda. Per ognuna di esse, Genie fa molto di più che recuperare i dati e rispondere. La sua ontologia apprende il funzionamento dell'azienda, si affina a ogni domanda e mostra il processo seguito:

› In quali ambiti il costo dell'erogazione delle cure supera il rimborso dei pagatori, e di quanto?

Iniziamo con il costo delle cure. La tariffa stabilita da un contratto e il margine mantenuto da una linea di servizio raramente coincidono una volta che il costo del lavoro, delle forniture e le spese generali vengono confrontati con quanto pagato da ciascun pagatore.

› Tra le nostre richieste di risarcimento, dove si registrano perdite di ricavi a causa di rifiuti e sottopagamenti, e quanto possiamo recuperare?

Passiamo poi ai ricavi già maturati. Le cure vengono erogate e documentate, eppure i ricavi continuano a sfuggire a causa di rifiuti e sottopagamenti, spesso per motivi che avrebbero potuto essere individuati prima dell'invio della richiesta.

› Dove si trova la liquidità bloccata in crediti insoluti da tempo e in cure erogate ma non ancora fatturate?

Infine, la liquidità. Lo stesso dollaro di cure erogate può rimanere non fatturato o non pagato per settimane, trattenendo silenziosamente fondi che l'organizzazione potrebbe impiegare altrove.

Tre domande, tre risultati, un unico meccanismo. Genie apprende il funzionamento dell'azienda, si affina a ogni domanda e mostra il processo seguito.

Questa è la differenza tra il reporting di ciò che è già accaduto e l'apprendimento continuo sulla propria attività, che diventa più intelligente a ogni interazione. E poiché ogni dato risale alla sua fonte, ogni autorizzazione viene mantenuta e il costo dell'AI stessa rimane governato sotto un unico modello, si tratta di una risposta su cui il reparto finanziario può fare affidamento per agire. Genie prepara la mossa (per correggere una richiesta prima che venga inviata, rinegoziare una tariffa o accelerare un incasso) e una persona nel loop prende la decisione finale.

Infine, l'apprendimento di Genie su tutti e tre gli aspetti si unisce. Vedere il costo reale delle cure stabilisce il valore che ogni pagatore dovrebbe rimborsare, mostrando dove si perdono i ricavi maturati e dove la liquidità è bloccata. Recuperate i ricavi che un rifiuto avrebbe sottratto prima che la richiesta venga inviata e sbloccate la liquidità prima che scada il tempo. In questo modo, tre sfide distinte si trasformano in un unico meccanismo di rafforzamento reciproco: ogni mossa prepara la successiva e l'effetto si moltiplica.

Ogni mossa prepara la successiva. L'apprendimento di Genie su tutti e tre gli aspetti è ciò che moltiplica l'effetto.

Un collega basato sull'AI e intelligente nell'uso dei dati, progettato per il funzionamento della finanza sanitaria

Questo è il moltiplicatore di forze creato per soddisfare le esigenze dei dipartimenti finanziari. Le persone chiave che guidano il rigore e la disciplina in tutta l'azienda possono ora contare su un collega basato sull'AI e intelligente nell'uso dei dati, sempre più intelligente, sempre aggiornato, sempre governato e in grado di comprendere a fondo il business. I sistemi sanitari continueranno a erogare cure, mentre uno strumento come Genie aiuterà il reparto finanziario a proteggere una quota maggiore del margine che le finanzia.

Scoprite come si presenta un collega basato sull'AI e intelligente nell'uso dei dati per la finanza sanitaria. Databricks Genie è disponibile oggi. databricks.com/product/ai-bi/genie

Domande frequenti

Cosa sta cambiando per la finanza in ambito sanitario?

Un numero sempre maggiore di decisioni che influiscono su margini, codifica, liquidazione dei sinistri, dinieghi e riscossioni viene preso da agenti. La missione del settore Finance di proteggere il margine che finanzia l'assistenza rimane invariata; ciò che è cresciuto è la velocità e la complessità del cambiamento, che gli strumenti finanziari devono comprendere e governare.

Genie prende decisioni cliniche o di codifica?

No. Le decisioni cliniche spettano ai medici, mentre le azioni di codifica e del ciclo dei ricavi spettano ai team responsabili. Genie offre al settore Finance una visione accurata e governata per individuare tempestivamente un rischio emergente e guidare o indirizzare i responsabili che devono intervenire.

Perché l'ontologia e la governance sono importanti per un CFO del settore sanitario?

L'ontologia acquisisce il significato dei numeri per il tuo business e lo mantiene aggiornato, in modo che una risposta sia corretta e non solo accurata. La governance garantisce che ogni dato sia tracciato e autorizzato, e che i dati sensibili dei pazienti siano protetti. Insieme, rendono una risposta sicura su cui basare le decisioni.

In cosa si differenzia Genie da una dashboard AI o da uno strumento di BI?

Una dashboard mostra ciò che dicono i dati. Genie è un collaboratore AI intelligente basato sui dati che ti aiuta ad agire di conseguenza, fondato sulla tua ontologia e governato end-to-end, lasciando sempre la decisione finale a una persona.

(Questo post sul blog è stato tradotto utilizzando strumenti basati sull'intelligenza artificiale) Post originale