質の高いケアが使命。財務がマージンを保護する。

医療機関のCFOに今年の利益率がどの程度になるかを尋ねれば、ビジネスにおける規律と厳格な管理から導き出された、苦労の末の答えが必ず返ってくるでしょう。そして、次のような課題が挙げられます。医療提供コストが保険償還額を上回っているケース、不備のない請求（クリーンクレーム）であるにもかかわらず却下されたケース、予想される支払いに不確実性をもたらす複雑な変動支払契約、すでに提供された医療に対して未収金として滞留している現金などです。

前述の機能は、複数の記録システム（systems of record）によってサポートされています。それぞれが、自動化やエージェントを通じて、ますます迅速化し、複雑化しています。財務部門の使命は、すべての変数間の関係を理解し、医療経済に透明性をもたらし、患者に高品質な医療を提供するための組織体制を整えつつ、医療提供のための利益率を保護することです。

同様に、医療保険プランも多大な不確実性に直面しています。市場の変化に迅速に適応できない予測モデルや財務機能は、医療費率（MLR）の上昇、HEDISやSTARSなどのプログラムにおける償還率の低下、そしてコスト削減技術やテクノロジーに対応できない硬直化した審査機能に直面することになります。

PWCの年次報告書「Health Behind the Numbers」によると、予測される主な医療トレンドは以下の通りです。

1. 医療コストの9%増加（過去20年間で最大の急上昇）
2. 医療保険プランの70%が、価格上昇の要因としてAI支援コーディングを指摘
3. 専門薬局（スペシャリティファーマシー）がコスト上昇の主な要因に
4. 精神行動保健（ビヘイビアルヘルス）の利用急増も、医療費増加のもう一つの大きな要因に

医療のスピードに対応する財務

品質を問わなければ、あらゆる機能やプロセスを自動化できます。医療業界における財務機能は、多くのチームにわたる手作業による介入が非常に多いことで知られています。その結果、必要な情報がタイムリーに得られなくなっています。今日、財務データに基づいて下される意思決定は、数週間から数ヶ月前の情報に基づいている可能性が高く、提供される情報の収集と検証には、多くのリソースと長時間の労働が費やされています。

その兆候として、医療財務組織は意思決定においてより高いリスクを負うことになりますが、その原因は明らかです。バラバラで互換性のないデータシステム、情報の「信頼できる唯一の情報源（source of truth）」の欠如、遅延した、あるいは信頼性の低い情報、そして財務部門とIT部門（通常、データが発生する場所）が連携して作業していないことなど、共通の課題が何度も現れます。

今後訪れる変革の機会は、医療機関のCFOが「信頼できる唯一の情報源（source of truth）」に基づいて、より迅速かつ正確な意思決定を行い、企業全体の投資におけるリスクを軽減することです。

なぜ今、医療財務において「オントロジー」という言葉が重要なのか

財務部門は、複雑さに埋もれていても、常に数値を見つけ出すことに長けています。しかし同時に、数値だけでは全体像を語れないことをビジネスに最初に伝えるのも財務部門です。重要なのは、数値の背後にある意味です。どの支払者か、どの契約か、どのサービスラインか、そしてビジネスの動きに合わせてそれらがどのように変化しているかです。導き出された答えが完全に正確であっても、正しくない場合があります。なぜなら、それはビジネスの実際の仕組みの一部、あるいは古い全体像に基づいているからです。端的に言えば、その数値はビジネスの全体的な文脈（コンテキスト）の中で捉えられているでしょうか？

それこそがオントロジーの役割です。オントロジーは意味を捉え、ビジネスの変化に合わせてそれを最新の状態に保ちます。

Ali Ghodsiが指摘するように、ほとんどのエンタープライズAIは「根拠のない自信に基づいて推測」しており、これは知能の問題ではなく、文脈（コンテキスト）の問題です。

しかし、あらゆるテクノロジーがそうであるように、その機能がどのように提供されるかが大きな違いを生みます。そこで、医療財務が求める要件に合わせて構築された、新しいタイプのオントロジーが登場します。

「正確（Accurate）」とは、数値が合っていることです。「正しい（Correct）」とは、その数値がサービスライン、支払者、契約にしっかりと紐づいていることです。

Genieが解決策となる理由

フレデリック・ブルックスの著書『人月の神話』において、彼は人間同士の相互作用やコミュニケーションの数が多ければ多いほど、成果物の提供ペースが遅くなると主張しています。これが、今日の多くの組織がセルフサービス化の実現に努めている理由の一つです。

ここでGenieが解決策となります。Databricksは、データに精通したAIの同僚としてGenieを構築しました。財務リーダーが直接質問すると、Genieのオントロジーに基づき、すべてのステップでガバナンスが効いた、信頼できる根拠のある回答を返してくれる同僚です。これは、財務部門がより正確な回答を得られるようにするだけでなく、単に起きたことを報告するだけでなく、信頼できるアクションを実行できるように設計されています。

すべての医療財務チームが抱く3つの質問を考えてみましょう。これらはそれぞれ、互いに影響し合い、連鎖する3つの成果に結びついています。Genieは、単にデータを検索して回答するだけではありません。そのオントロジーはビジネスを学習し、質問を重ねるごとに洗練され、その思考プロセス（根拠）を示します：

› 医療提供コストが支払者の償還額を上回っているのはどこで、その差額はいくらか？

まずは医療コストから始めましょう。人件費、資材費、間接費を各支払者の支払額と照らし合わせると、契約で定められた料率とサービスラインが維持する利益率が同じ数値になることはほとんどありません。

› 請求全体において、獲得した収益が却下や過少支払いによって失われているのはどこで、どれだけ回収できるか？

医療が提供され、記録されているにもかかわらず、請求前に防げたはずの理由によって、収益が却下や過少支払いで失われてしまうことがよくあります。

› 長期未収金や、医療は提供されたものの未請求のまま滞留している現金はどこにあるか？

次に現金です。提供された医療に対する同じ1ドルが、何週間も未請求または未払いのまま放置され、組織が他の用途に活用できたはずの資金が滞留してしまうことがあります。

3つの質問、3つの成果、1つのメカニズム。Genieはビジネスを学習し、質問を重ねるごとに洗練され、その思考プロセス（根拠）を示します。

これが、すでに起きたことを報告することと、ビジネスについて継続的に学習し、対話を重ねるごとにスマートになっていくことの違いです。そして、すべての数値がそのソースまで追跡可能であり、すべての権限が維持され、AI自体のコストが1つのモデルの下で管理されるため、財務部門が信頼して行動に移せる回答となります。Genieは、請求が提出される前に修正する、料率を再交渉する、回収を迅速化するなどのアクションを準備し、最終的な判断は人間（person in the loop）が行います。

最後に、これら3つの領域におけるGenieの学習が統合されます。医療の真のコストを把握することで、各支払者が償還すべき価値が設定され、獲得した収益がどこで失われ、現金がどこで滞留しているかが明らかになります。請求が提出される前に、却下されるはずだった収益を回収し、長期化する前に現金を解放します。これにより、3つの個別の課題が1つの相乗効果を生むメカニズムへと変わります。それぞれのアクションが次のアクションを呼び込み、その勢いが加速していきます。

それぞれのアクションが次のアクションを呼び込みます。3つの領域すべてにおけるGenieの学習こそが、その勢いを加速させるのです。

医療財務の働き方に合わせて構築された、データに精通したAIの同僚

これは、財務部門が求める要件に合わせて構築されたフォースマルチプライヤー（効果増幅器）です。ビジネス全体で厳格さと規律を推進する重要な担当者は、常にスマートになり、常に最新で、常にガバナンスが効き、ビジネスを真に理解している、データに精通したAIの同僚を頼りにすることができるようになります。医療機関が医療を提供し続ける一方で、Genieのようなツールは、財務部門がその資金源となる利益率をより強固に保護するのを支援します。

医療財務における、データに精通したAIの同僚の姿をぜひご覧ください。Databricks Genieは現在ご利用いただけます。 databricks.com/product/ai-bi/genie

よくある質問

医療業界の財務において、何が変化しているのでしょうか？

マージン、コーディング、請求審査、支払却下、回収を左右する意思決定の多くは、エージェントによって行われています。医療を支えるマージンを保護するという財務部門の使命は変わりません。変化したのは、その変化のスピードと複雑さであり、財務ツールはこれを理解し、統制（ガバナンス）する必要があります。

Genieは臨床やコーディングの意思決定を行いますか？

いいえ。臨床上の意思決定は臨床医が行い、コーディングやレベニューサイクルに関するアクションは、それらを担当するチームが行います。Genieは財務部門に対し、発生しつつあるリスクを早期に発見し、対応する担当者を導き、指示を出すための、正確でガバナンスの効いたビューを提供します。

ヘルスケア分野のCFOにとって、オントロジーとガバナンスが重要なのはなぜですか？

オントロジーは、数値がビジネスにとって何を意味するのかを捉えて最新の状態に保つため、単に正確なだけでなく、正しい回答を得ることができます。ガバナンスは、すべての数値を追跡可能にし、アクセス権限を管理し、機密性の高い患者データを保護します。これらが組み合わさることで、安心してアクションを起こせる回答が得られます。

Genieは、AIダッシュボードやBIツールとどのように違うのですか？

ダッシュボードは、データが示している内容を表示します。Genieは、データに精通したAIの同僚（コワーカー）であり、オントロジーに基づき、エンドツーエンドでガバナンスが効いた環境で、最終的な人間の意思決定を伴いながら、次のアクションを起こすのを支援します。

(このブログ記事はAI翻訳ツールを使用して翻訳されています) 原文記事