Erstklassige Versorgung ist die Mission. Die Finanzabteilung sichert die Marge.

Fragen Sie den CFO eines Gesundheitssystems, wo die diesjährige Marge landet, und Sie erhalten immer eine hart erarbeitete Antwort, die aus der Disziplin und Genauigkeit resultiert, die sie in das Unternehmen einbringen. Und dann eine Liste: der Fall, dass die Erbringung der Pflege mehr kostet, als die Krankenkasse erstattet, die dennoch abgelehnte fehlerfreie Forderung, komplexe variable Zahlungsvereinbarungen, die Unsicherheiten in die erwarteten Zahlungen bringen, und das Geld, das immer noch als Außenstände für bereits erbrachte Leistungen aussteht.

Die oben genannten Funktionen werden von mehreren führenden Systemen unterstützt. Jedes wird durch Automatisierung und Agenten zunehmend geprägt, beschleunigt und komplexer. Die Aufgabe der Finanzabteilung ist es, die Beziehungen zwischen allen Variablen zu verstehen, Transparenz in die Gesundheitsökonomie zu bringen und die Marge für die Versorgung zu sichern, während die Organisation gleichzeitig darauf ausgerichtet wird, den Patienten eine qualitativ hochwertige Versorgung zu bieten.

Ebenso stehen Krankenkassen vor enormen Unbekannten. Prognosemodelle und Finanzfunktionen, die sich nicht schnell an Marktveränderungen anpassen können, sehen sich mit steigenden Medical Loss Ratios (MLR), niedrigeren Erstattungssätzen in Programmen wie HEDIS und STARS sowie starren Leistungsprüfungsprozessen konfrontiert, die nicht mit den kostensparenden Techniken und Technologien Schritt halten können.

Laut dem jährlichen Bericht „Health Behind the Numbers“ von PWC sind hier einige der erwarteten Highlights der medizinischen Trends:

1. 9 % Anstieg der medizinischen Kosten, der höchste Sprung seit zwei Jahrzehnten
2. 70 % der Krankenkassen nannten AI-gestützte Codierung als Treiber für Preiserhöhungen
3. Spezialpharmazeutika sind ein wesentlicher Faktor für steigende Kosten
4. Die sprunghaft ansteigende Inanspruchnahme von Leistungen im Bereich der psychischen Gesundheit (Behavioral Health) ist ein weiterer wichtiger Faktor für die steigenden Ausgaben im Gesundheitswesen

Finanzen im Tempo des Gesundheitswesens

Jede Funktion und jeder Prozess kann automatisiert werden, wenn Qualität keine Rolle spielt. Finanzfunktionen im Gesundheitswesen sind bekanntermaßen von manuellen Eingriffen über viele Teams hinweg überlastet. Das Ergebnis ist ein Mangel an rechtzeitigen, relevanten Informationen. Eine heute getroffene finanzielle Entscheidung basiert wahrscheinlich auf Informationen, die Wochen oder Monate alt sind, und die Bereitstellung dieser Informationen hat viele Ressourcen und lange Arbeitsstunden gekostet, um sie zusammenzutragen und zu validieren.

Das Symptom ist, dass Finanzorganisationen im Gesundheitswesen ein höheres Risiko bei der Entscheidungsfindung eingehen, aber die Schuldigen sind wohlbekannt. Immer wieder tauchen dieselben Themen auf, wie unzusammenhängende und disparate Datensysteme, das Fehlen einer einheitlichen Datenquelle (Source of Truth), verzögerte oder unzuverlässige Informationen sowie Teams wie Finanzen und IT (wo die Daten normalerweise herkommen), die nicht partnerschaftlich zusammenarbeiten.

Die transformative Chance für CFOs im Gesundheitswesen besteht darin, schnellere und präzisere Entscheidungen auf der Grundlage einer einzigen Datenquelle (Single Source of Truth) zu treffen und das Risiko bei ihren Unternehmensinvestitionen zu senken.

Warum ein Begriff wie Ontologie jetzt für die Finanzabteilung im Gesundheitswesen wichtig ist

Die Finanzabteilung war schon immer gut darin, die richtige Zahl zu finden, selbst wenn sie in der Komplexität verborgen ist. Aber sie sind auch die Ersten, die dem Unternehmen mitteilen, dass Zahlen nicht die ganze Geschichte erzählen. Was zählt, ist die Bedeutung dahinter: welcher Kostenträger, welcher Vertrag, welche Leistungslinie und wie sich diese im Zuge der Geschäftsentwicklung verändern. Eine Antwort kann vollkommen präzise und dennoch nicht korrekt sein, weil sie auf einem unvollständigen oder veralteten Bild der tatsächlichen Geschäftsabläufe beruht. Einfach ausgedrückt: Wird die Zahl im Gesamtkontext des Unternehmens betrachtet?

Genau das tut eine Ontologie: Sie erfasst die Bedeutung und hält sie auf dem neuesten Stand, wenn sich das Geschäft verändert.

Wie Ali Ghodsi es ausdrückt, rät die meiste Unternehmens-AI mit falschem Vertrauen – ein Kontextproblem, kein Intelligenzproblem.

Aber wie bei jeder Technologie macht die Art und Weise, wie die Funktion bereitgestellt wird, den entscheidenden Unterschied. Das bringt uns zu einer neuen Art von Ontologie, die speziell für die Anforderungen der Finanzabteilung im Gesundheitswesen entwickelt wurde.

Präzise ist die richtige Zahl. Korrekt ist dieselbe Zahl, wenn sie in der Leistungslinie, dem Kostenträger und dem Vertrag verankert ist.

Wo Genie zur Antwort wird

In Frederick Brooks' Buch „The Mythical Man Month“ argumentiert er, dass das Tempo der Bereitstellung umso langsamer ist, je mehr menschliche Interaktionen und Kommunikation stattfinden. Dies ist einer der Gründe, warum viele Unternehmen heute Self-Service anstreben.

Hier wird Genie zur Antwort. Databricks hat Genie als datenintelligenten AI-Kollegen entwickelt: einen Kollegen, dem eine Führungskraft im Finanzbereich eine direkte Frage stellen kann und im Gegenzug eine vertrauenswürdige, quellenbasierte Antwort erhält, die in der Ontologie von Genie verankert ist und bei jedem Schritt den Governance-Regeln unterliegt. Er wurde entwickelt, um der Finanzabteilung präzisere Antworten zu liefern und, was noch wichtiger ist, vertrauenswürdige Maßnahmen zu ermöglichen, die über das bloße Ablesen vergangener Ereignisse hinausgehen.

Betrachten Sie die drei Fragen, die jedes Finanzteam im Gesundheitswesen beschäftigen und die jeweils mit einem von drei sich gegenseitig verstärkenden Ergebnissen verknüpft sind. Bei jeder dieser Fragen tut Genie mehr als nur Daten abzurufen und zu antworten. Seine Ontologie lernt das Geschäft kennen, wird mit jeder Frage präziser und legt seine Arbeitsweise offen:

› Wo übersteigen die Kosten für die Leistungserbringung die Erstattungen der Kostenträger, und um wie viel?

Beginnen wir mit den Kosten für die Versorgung. Der in einem Vertrag festgelegte Satz und die Marge, die eine Leistungslinie behält, sind selten dieselbe Zahl, wenn Arbeit, Material und Gemeinkosten gegen das gerechnet werden, was der jeweilige Kostenträger zahlt.

› Wo geht uns bei unseren Forderungen verdientes Einkommen durch Ablehnungen und Unterzahlungen verloren, und wie viel können wir zurückholen?

Dann die bereits erzielten Einnahmen. Die Versorgung wird erbracht und dokumentiert, dennoch gehen Einnahmen durch Ablehnungen und Unterzahlungen verloren – oft aus Gründen, die vor der Einreichung hätten erkannt werden können.

› Wo ist Liquidität in überfälligen Außenständen und erbrachten, aber noch nicht abgerechneten Leistungen gebunden?

Und schließlich die Liquidität. Derselbe Dollar an erbrachter Leistung kann wochenlang unabgerechnet oder unbezahlt bleiben und so unbemerkt Geld blockieren, das das Unternehmen an anderer Stelle einsetzen könnte.

Drei Fragen, drei Ergebnisse, ein Mechanismus. Genie lernt das Geschäft kennen, wird mit jeder Frage präziser und legt seine Arbeitsweise offen.

Das ist der Unterschied zwischen der Berichterstattung über bereits Geschehenes und dem kontinuierlichen Lernen über Ihr Unternehmen, das mit jeder Interaktion intelligenter wird. Und weil jede Zahl bis zu ihrer Quelle zurückverfolgt werden kann, jede Berechtigung gilt und die Kosten für die AI selbst unter einem einzigen Modell kontrolliert bleiben, ist dies eine Antwort, auf die sich die Finanzabteilung verlassen kann. Genie bereitet den nächsten Schritt vor – eine Forderung vor der Einreichung zu korrigieren, einen Tarif neu zu verhandeln, ein Inkasso zu beschleunigen – und ein Mensch im Prozess trifft die Entscheidung.

Schließlich fließt das Gelernte von Genie aus allen drei Bereichen zusammen. Die tatsächlichen Kosten der Versorgung zu sehen, bestimmt den Wert, den jeder Kostenträger erstatten sollte, und zeigt, wo verdiente Einnahmen verloren gehen und wo Liquidität blockiert ist. Sichern Sie sich die Einnahmen, die durch eine Ablehnung verloren gegangen wären, noch vor der Einreichung der Forderung, und geben Sie die Liquidität frei, bevor sie veraltet. Das macht aus drei separaten Kämpfen einen sich selbst verstärkenden Mechanismus: Jeder Schritt bereitet den nächsten vor, und die Dynamik summiert sich.

Jeder Schritt bereitet den nächsten vor. Das Lernen von Genie in allen drei Bereichen sorgt dafür, dass sich die Dynamik verstärkt.

Ein datenintelligenter AI-Kollege, der für die Arbeitsweise des Finanzwesens im Gesundheitswesen entwickelt wurde

Dies ist der Kraftmultiplikator, der genau auf die Anforderungen von Finanzabteilungen zugeschnitten ist. Die entscheidenden Personen, die im gesamten Unternehmen für Genauigkeit und Disziplin sorgen, können sich nun auf einen datenintelligenten AI-Kollegen verlassen, der ständig dazulernt, immer aktuell ist, stets den Governance-Regeln unterliegt und das Geschäft wirklich versteht. Gesundheitssysteme werden weiterhin die Versorgung sicherstellen, während ein Tool wie Genie der Finanzabteilung hilft, mehr von der Marge zu sichern, die diese finanziert.

Sehen Sie selbst, wie ein datenintelligenter AI-Kollege für das Finanzwesen im Gesundheitswesen aussieht. Databricks Genie ist ab heute verfügbar. databricks.com/product/ai-bi/genie

Häufig gestellte Fragen

Was ändert sich für das Finanzwesen im Gesundheitswesen?

Immer mehr Entscheidungen, die sich auf Margen, Kodierung, Leistungsprüfung, Ablehnungen und den Forderungseinzug auswirken, werden von Agenten getroffen. Die Aufgabe der Finanzabteilung, die Marge zur Finanzierung der medizinischen Versorgung zu schützen, bleibt unverändert. Was jedoch zugenommen hat, ist das Tempo und die Komplexität des Wandels – und Finanztools müssen diesen verstehen und steuern können.

Trifft Genie klinische oder Kodierungsentscheidungen?

Nein. Klinische Entscheidungen liegen in den Händen des medizinischen Fachpersonals, und Maßnahmen zur Kodierung und zum Revenue Cycle gehören den jeweils zuständigen Teams. Genie bietet der Finanzabteilung eine präzise, kontrollierte Sicht, um sich anbahnende Risiken frühzeitig zu erkennen und die Verantwortlichen gezielt anzuleiten.

Warum sind Ontologie und Governance für einen CFO im Gesundheitswesen wichtig?

Die Ontologie erfasst, was die Zahlen für Ihr Unternehmen bedeuten, und hält diese Definitionen aktuell. So ist eine Antwort nicht nur präzise, sondern auch inhaltlich korrekt. Governance sorgt dafür, dass jede Zahl rückverfolgbar ist, Zugriffsrechte geregelt sind und sensible Patientendaten geschützt bleiben. Zusammen machen sie eine Antwort zu einer sicheren Entscheidungsgrundlage.

Wie unterscheidet sich Genie von einem KI-Dashboard oder einem BI-Tool?

Ein Dashboard zeigt Ihnen, was die Daten aussagen. Genie ist ein datenintelligenter KI-Kollege, der Sie beim Handeln unterstützt – basierend auf Ihrer Ontologie, durchgängig kontrolliert und mit einem Menschen als finalem Entscheider.

(Dieser Blogbeitrag wurde mit KI-gestützten Tools übersetzt.) Originalbeitrag