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                  • パートナー
                    • クラウドプロバイダ
                      Databricks on AWS、Azure、GCP
                      • コンサルティング・SI
                        Databricks の構築・デプロイ、Databricks への移行のエキスパート
                        • 技術パートナー
                          既存のツールをレイクハウスに接続
                          • C&SI パートナー
                            レイクハウスの構築・デプロイメント、レイクハウスへの移行
                            • データパートナー
                              データコンシューマーのエコシステムにアクセス
                              • パートナーソリューション
                                業界・移行のニーズに応じたカスタムソリューション
                                • Databricks で構築
                                  ビジネスの創造・マーケティング・成長
                                • Databricks プラットフォーム
                                  • プラットフォームの概要
                                    データ・分析・AI のための統合プラットフォーム
                                    • データ管理
                                      データの信頼性・セキュリティ・パフォーマンス
                                      • 共有
                                        オープン、セキュア、ゼロコピーでのデータ共有
                                        • データウェアハウジング
                                          バッチ、ストリーミングデータのための ETL とオーケストレーション
                                          • ガバナンス
                                            データ・分析・AI のための統合ガバナンス
                                            • リアルタイム分析
                                              リアルタイム分析、AI、アプリケーションをシンプルに
                                              • 人工知能(AI)
                                                ML と生成 AI アプリケーションの構築とデプロイメント
                                                • データエンジニアリング
                                                  バッチ、ストリーミングデータのための ETL とオーケストレーション
                                                  • BI
                                                    実世界データのインテリジェント分析
                                                    • データサイエンス
                                                      データサイエンスの大規模な連携
                                                    • 統合とデータ
                                                      • マーケットプレイス
                                                        データ、分析、AI のためのオープンマーケットプレイス
                                                        • IDE 統合
                                                          お気に入りの IDE(統合開発環境)でレイクハウスを構築
                                                          • パートナーコネクト
                                                            Databricks エコシステムの検索と統合
                                                          • ご利用料金
                                                            • Databricks のご利用料金
                                                              料金設定、DBU、その他
                                                              • コスト計算ツール
                                                                クラウド利用でのコンピュートコストの試算
                                                              • オープンソース
                                                                • オープンソーステクノロジー
                                                                  プラットフォームを支えるイノベーションをもっと詳しく
                                                                • 業界向け Databricks
                                                                  • 通信
                                                                    • メディア・エンターテイメント
                                                                      • 金融サービス
                                                                        • 官公庁・公共機関
                                                                          • 医療・ライフサイエンス
                                                                            • リテール・消費財
                                                                              • 製造
                                                                                • 全て見る
                                                                                • クロスインダストリーソリューション
                                                                                  • サイバーセキュリティ
                                                                                    • マーケティング
                                                                                    • 移行・デプロイメント
                                                                                      • データの移行
                                                                                        • プロフェッショナルサービス
                                                                                        • ソリューションアクセラレータ
                                                                                          • ソリューションアクセラレータ一覧
                                                                                            成果を加速
                                                                                          • トレーニング・認定試験
                                                                                            • 学習の概要
                                                                                              トレーニング、認定、イベントなどのハブ
                                                                                              • トレーニング概要
                                                                                                ニーズに合わせたカリキュラムを探す
                                                                                                • Databricks アカデミー
                                                                                                  Databricks ラーニングプラットフォームにサインインする
                                                                                                  • 認定
                                                                                                    スキル・認定で差別化を図る
                                                                                                    • 大学との連携
                                                                                                      Databricks を教材として活用
                                                                                                    • イベント
                                                                                                      • DATA+AI サミット
                                                                                                        • Data+AI ワールドツアー
                                                                                                          • Data Intelligence Days
                                                                                                            • イベントカレンダー
                                                                                                            • ブログ・ポッドキャスト
                                                                                                              • Databricks ブログ
                                                                                                                最新情報、製品発表、その他の情報
                                                                                                                • Databricks Mosaic AIリサーチブログ
                                                                                                                  AI世代に関する最新リサーチ
                                                                                                                  • Data Brew ポッドキャスト
                                                                                                                    ご相談・お問い合わせ
                                                                                                                    • ポッドキャスト:Data+AI のチャンピオン
                                                                                                                      イノベーションを支えるデータリーダーのインサイト
                                                                                                                    • お役立ちリソース
                                                                                                                      • カスタマーサポート
                                                                                                                        • ドキュメント
                                                                                                                          • コミュニティ
                                                                                                                          • もっと詳しく
                                                                                                                            • リソースセンター
                                                                                                                              • デモセンター
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                                                                                                                                            高度なアナリティクスによる電子事前承認の近代化

                                                                                                                                            Modernizing Prior Authorization with Advanced Analytics

                                                                                                                                            Published: November 6, 2023

                                                                                                                                            医療・ライフサイエンス1分未満

                                                                                                                                            ダン・ニューインガム、アーロン・ザヴォラ による投稿

                                                                                                                                            この投稿を共有する

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                                                                                                                                            電子事前承認の義務化とバリュー・ベースド・ケア(VBC)の取り決めによる償還パターンの進化により、医療保険制度が会員のためにサービスを承認する方法が変化している。 患者の転帰を改善し、事前承認にまつわる増大する管理上の問題を回避し、ビジネスに有意義なROIをもたらすような、増え続けるユースケースでデータを活用する絶好の機会が存在する。

                                                                                                                                            拡大する事前承認の問題

                                                                                                                                            Prior Authorizationは、処置、処方、耐久性医療機器(DME)などの医療サービスの適切な利用を確保するために、医療保険制度によって実施されるプログラムである。 これらのプログラムは、患者のために質の高い結果を維持しながら、不必要なサービスを減らすように設計されている。 質の高い患者の転帰を確保しながらサービスを制限するバランスは、データ& AIを使用しなければ測定が難しい。

                                                                                                                                            この課題をさらに深刻にしているのは、医療エコシステム全体において、支払者と医療提供者が事前承認を業務上の問題として捉えていることである。 2022年だけでも取引量は61%増加し、煩雑な手作業による審査プロセスによって毎年数億ドルが消費されている。 メディケア・アドバンテージのような事前承認を必要とするプランの加入者が増え続け、年間2桁の伸びを 記録して いる間は、 規制 当局の熱狂的な 取り組みにも かかわらず、少なくともこの問題が自力で解決することはないだろう。

                                                                                                                                            PA業務における高度なアナリティクスとAI/MLの潜在的ROI

                                                                                                                                            拡大する事前承認の問題に先手を打つには、医療保険制度は事前承認業務を最適化する創造的な方法を導入しなければならない。 幸いなことに、インテーク、レビュー、承認全体にわたる高度なアナリティクスとAI/MLの実証済みのユースケースがいくつかあり、痛みを軽減し、ビジネスに説得力のあるROIをもたらすのに役立つ。

                                                                                                                                            インテークのための光学式文字認識(OCR):事前承認の電子化が進んでいるにもかかわらず、ほとんどの事前承認はファックスや電子メールで手作業で提出されている。 残念ながら、すべてのプロバイダーが一夜にして完全に電子化されたワークフローに移行することは期待できないので、医療保険制度は、手動提出を電子提出に変換するためにOCRを使用することによって、まだ利益を得ることができます。 適切にチューニングされたモデルは、手作業によるインテークの労力を最大72%削減できる1。

                                                                                                                                            管理レビューのための大規模言語モデル(LLM):LLMは、一般的に会員特典を表す膨大で構造化されていないデータをふるいにかけることに優れています。 今日、医療保険制度は手作業による給付金審査のプロセスに依存しているが、LLMの労働力増強能力によって大幅に削減することができる。 プロンプト・エンジニアリングへの適切なアプローチにより、LLMは管理給付審査業務を増やすことができる。

                                                                                                                                            自動承認のための予測モデル:医療必要性の審査は、事前承認プロセスの中で最も費用のかかるステップであることが多い。 幸いなことに、これは予測モデルを適用するのに最適なユースケースでもある。 何年にもわたる過去の判定データを社内で利用できるため、医療必要性の審査を支援する予測モデルを迅速かつ正確にトレーニングすることができる。 適切に調整されたモデルでは、医療必要性の審査にかかる労力を最大80%削減することができる2。

                                                                                                                                            バリュー・ベースド・ケアの連携:医療保険制度は、患者のための一貫した質の高いアウトカムを提供するプロバイダーに報酬を与えるように設計されたプログラムを実施し、さらに医療費に関する財政的な合弁事業にも関与する(例えば、次のようなものである)。 狭いネットワーク)。 VBCと利用プログラムにまたがるデータを統一することで、医療必要性のレビューに優先順位をつけ、業績の高い医師のネットワークに必要な労力を削減することができます。

                                                                                                                                            ヘルスプランはAIによる事前承認にどう備えるか

                                                                                                                                            アナリティクスによる事前承認業務の近代化を成功させるためには、医療保険制度はビジネスとITの利害関係者の間で取り組みを調整する必要がある。 そのためには、新たなテクノロジー機能がどのように既存のPAワークフローを変革し、真のROIをもたらすかを効果的に示す、より広範な事前承認のビジョンを伝える必要がある。 戦術的には、ヘルスプランは以下の行動を通じてAI主導の事前承認への道を歩み始めることができる:

                                                                                                                                            1. 構造化データと非構造化データ、バッチとストリーミング、無制限のスケールをサポートし、自動意思決定を推進するために運用可能なクラス最高のAIをサポートする、アナリティクス・インフラストラクチャの適切な基盤を構築するテクノロジーを選択する。
                                                                                                                                            2. この分野を理解し、AIユースケースの市場投入までの時間を短縮するアクセラレーターを提供するベンダーやパートナーを特定する。
                                                                                                                                            3. 優先承認データを含むデータ製品の構築に投資することで、業務の現状やペインポイントの可視性と透明性を高めることができます。
                                                                                                                                            4. 概念実証を構築し、ステークホルダーとビジネスに適したアナリティクスのユースケースを選択します。
                                                                                                                                            5. ガバメントされたデータとAI機能、自動化されたモニタリングにより、検証されたコンセプトを大規模に展開する。

                                                                                                                                            DatabricksとZSは提携し、医療保険プランに必要なテクノロジー・プラットフォーム機能と専門知識をバンドルしている。 利用管理プログラムのパフォーマンスと運用ワークフローを監視するための分析ユースケースは、効率化を推進するAI/MLモデルとともに、単一のプラットフォーム上に簡単に実装することができる。

                                                                                                                                            次のステージへ

                                                                                                                                            CMS(Centers for Medicare& Medicaid Services:メディケア・メディケイド・サービスセンター)は、APIを使用してPAトランザクションを交換する義務を導入することで、PAの自動化に向けた第一歩を踏み出した。 現実には、既存の手作業プロセスを単純にリフト・アンド・シフトするだけでは、意味のある改善にはつながらない。事前承認の業務負担が増大する中、医療保険制度は現状に甘んじるわけにはいかない。

                                                                                                                                            事前承認業務に高度なアナリティクスやAIを導入することは負担に感じるかもしれないが、プランは今日、適切なインフラを確立することで利益を得ることができる。 すべてのステップは、段階的な価値を提供し、プランが進化するビジネスおよび規制環境において機敏であり続けることを支援するものでなければならない。

                                                                                                                                            Databricks& ZSは、顧客が前述の課題に対処し、データ& アナリティクスによって優先承認ワークフローを変革するのを支援するために提携した。

                                                                                                                                            まずはお問い合わせください。


                                                                                                                                            1 https://www.caqh.org/sites/default/files/2022-caqh-index-report%20FINAL%20SPREAD%20VERSION.pdf

                                                                                                                                            2 https://www.caqh.org/sites/default/files/2022-caqh-index-report%20FINAL%20SPREAD%20VERSION .pdf

                                                                                                                                            最新の投稿を通知します

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                                                                                                                                            databricks logo
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                                                                                                                                            Databricks を選ぶ理由
                                                                                                                                            • エグゼクティブ向け
                                                                                                                                            • スタートアップ向け
                                                                                                                                            • レイクハウスアーキテクチャ
                                                                                                                                            • Mosaic Research
                                                                                                                                            導入事例
                                                                                                                                            • 全て見る
                                                                                                                                            • 注目の導入事例
                                                                                                                                            パートナー
                                                                                                                                            • クラウドプロバイダ
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                                                                                                                                            • データパートナー
                                                                                                                                            • Databricks で構築
                                                                                                                                            • コンサルティング・SI
                                                                                                                                            • C&SI パートナー
                                                                                                                                            • パートナーソリューション
                                                                                                                                            Databricks を選ぶ理由
                                                                                                                                            • エグゼクティブ向け
                                                                                                                                            • スタートアップ向け
                                                                                                                                            • レイクハウスアーキテクチャ
                                                                                                                                            • Mosaic Research
                                                                                                                                            導入事例
                                                                                                                                            • 全て見る
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                                                                                                                                            パートナー
                                                                                                                                            • クラウドプロバイダ
                                                                                                                                            • 技術パートナー
                                                                                                                                            • データパートナー
                                                                                                                                            • Databricks で構築
                                                                                                                                            • コンサルティング・SI
                                                                                                                                            • C&SI パートナー
                                                                                                                                            • パートナーソリューション
                                                                                                                                            製品
                                                                                                                                            レイクハウスプラットフォーム
                                                                                                                                            • プラットフォーム
                                                                                                                                            • 共有
                                                                                                                                            • データガバナンス
                                                                                                                                            • 人工知能(AI)
                                                                                                                                            • DBRX
                                                                                                                                            • データ管理
                                                                                                                                            • データウェアハウス
                                                                                                                                            • データストリーミング
                                                                                                                                            • データエンジニアリング
                                                                                                                                            • データサイエンス
                                                                                                                                            ご利用料金
                                                                                                                                            • 料金設定の概要
                                                                                                                                            • 料金計算ツール
                                                                                                                                            オープンソース
                                                                                                                                            統合とデータ
                                                                                                                                            • マーケットプレイス
                                                                                                                                            • IDE 統合
                                                                                                                                            • パートナーコネクト
                                                                                                                                            レイクハウスプラットフォーム
                                                                                                                                            • プラットフォーム
                                                                                                                                            • 共有
                                                                                                                                            • データガバナンス
                                                                                                                                            • 人工知能(AI)
                                                                                                                                            • DBRX
                                                                                                                                            • データ管理
                                                                                                                                            • データウェアハウス
                                                                                                                                            • データストリーミング
                                                                                                                                            • データエンジニアリング
                                                                                                                                            • データサイエンス
                                                                                                                                            ご利用料金
                                                                                                                                            • 料金設定の概要
                                                                                                                                            • 料金計算ツール
                                                                                                                                            統合とデータ
                                                                                                                                            • マーケットプレイス
                                                                                                                                            • IDE 統合
                                                                                                                                            • パートナーコネクト
                                                                                                                                            ソリューション
                                                                                                                                            業種別
                                                                                                                                            • 通信
                                                                                                                                            • 金融サービス
                                                                                                                                            • 医療・ライフサイエンス
                                                                                                                                            • 製造
                                                                                                                                            • メディア・エンタメ
                                                                                                                                            • 官公庁・公共機関
                                                                                                                                            • リテール・消費財
                                                                                                                                            • 全て表示
                                                                                                                                            クロスインダストリーソリューション
                                                                                                                                            • サイバーセキュリティ
                                                                                                                                            • マーケティング
                                                                                                                                            データの移行
                                                                                                                                            プロフェッショナルサービス
                                                                                                                                            ソリューションアクセラレータ
                                                                                                                                            業種別
                                                                                                                                            • 通信
                                                                                                                                            • 金融サービス
                                                                                                                                            • 医療・ライフサイエンス
                                                                                                                                            • 製造
                                                                                                                                            • メディア・エンタメ
                                                                                                                                            • 官公庁・公共機関
                                                                                                                                            • リテール・消費財
                                                                                                                                            • 全て表示
                                                                                                                                            クロスインダストリーソリューション
                                                                                                                                            • サイバーセキュリティ
                                                                                                                                            • マーケティング
                                                                                                                                            リソース
                                                                                                                                            ドキュメント
                                                                                                                                            カスタマーサポート
                                                                                                                                            コミュニティ
                                                                                                                                            トレーニング・認定試験
                                                                                                                                            • トレーニング概要
                                                                                                                                            • トレーニング
                                                                                                                                            • 認定
                                                                                                                                            • 大学との連携
                                                                                                                                            • Databricks アカデミー
                                                                                                                                            イベント
                                                                                                                                            • DATA+AI サミット
                                                                                                                                            • Data+AI ワールドツアー
                                                                                                                                            • Data Intelligence Days
                                                                                                                                            • イベントカレンダー
                                                                                                                                            ブログ・ポッドキャスト
                                                                                                                                            • Databricks ブログ
                                                                                                                                            • Databricks Mosaic AIリサーチブログ
                                                                                                                                            • Data Brew ポッドキャスト
                                                                                                                                            • Data+AI のチャンピオンシリーズ
                                                                                                                                            トレーニング・認定試験
                                                                                                                                            • トレーニング概要
                                                                                                                                            • トレーニング
                                                                                                                                            • 認定
                                                                                                                                            • 大学との連携
                                                                                                                                            • Databricks アカデミー
                                                                                                                                            イベント
                                                                                                                                            • DATA+AI サミット
                                                                                                                                            • Data+AI ワールドツアー
                                                                                                                                            • Data Intelligence Days
                                                                                                                                            • イベントカレンダー
                                                                                                                                            ブログ・ポッドキャスト
                                                                                                                                            • Databricks ブログ
                                                                                                                                            • Databricks Mosaic AIリサーチブログ
                                                                                                                                            • Data Brew ポッドキャスト
                                                                                                                                            • Data+AI のチャンピオンシリーズ
                                                                                                                                            企業情報
                                                                                                                                            企業概要
                                                                                                                                            • Databricks について
                                                                                                                                            • 経営陣
                                                                                                                                            • Databricks Ventures
                                                                                                                                            • ご相談・お問い合わせ
                                                                                                                                            採用情報
                                                                                                                                            • 採用情報概要
                                                                                                                                            • 求人情報
                                                                                                                                            プレス・ニュース記事
                                                                                                                                            • ニュースルーム
                                                                                                                                            • 受賞歴と業界評価
                                                                                                                                            セキュリティと信頼
                                                                                                                                            企業概要
                                                                                                                                            • Databricks について
                                                                                                                                            • 経営陣
                                                                                                                                            • Databricks Ventures
                                                                                                                                            • ご相談・お問い合わせ
                                                                                                                                            採用情報
                                                                                                                                            • 採用情報概要
                                                                                                                                            • 求人情報
                                                                                                                                            プレス・ニュース記事
                                                                                                                                            • ニュースルーム
                                                                                                                                            • 受賞歴と業界評価
                                                                                                                                            databricks logo

                                                                                                                                            Databricks Inc.
                                                                                                                                            160 Spear Street, 15th Floor
                                                                                                                                            San Francisco, CA 94105
                                                                                                                                            1-866-330-0121

                                                                                                                                            採用情報

                                                                                                                                            © Databricks 2025. All rights reserved. Apache, Apache Spark, Spark and the Spark logo are trademarks of the Apache Software Foundation.

                                                                                                                                            • プライバシー通知
                                                                                                                                            • |利用規約
                                                                                                                                            • |現代奴隷法に関する声明
                                                                                                                                            • |カリフォルニア州のプライバシー権利
                                                                                                                                            • |プライバシー設定